A consulta por telemedicina precisa ser registrada no prontuário?

O que a resolução do CFM manda registrar?

A Resolução CFM 2.314/2022 é a norma do Conselho Federal de Medicina sobre telemedicina. Ela diz que o atendimento por telemedicina deve ser registrado em prontuário físico ou em sistema de registro eletrônico do paciente (art. 3º, § 1º). Na prática, a teleconsulta entra no prontuário como qualquer consulta presencial.

O que deve ficar guardado, segundo o art. 3º, § 3º:

• os dados de anamnese e propedêuticos;
• os resultados de exames complementares;
• a conduta adotada.

A guarda fica com o médico responsável, no consultório próprio, ou com o diretor técnico, quando há empresa ou instituição no meio (art. 3º, § 3º). Se o arquivamento é feito por um serviço terceirizado, a responsabilidade pela guarda deve ser dividida em contrato entre o médico e a contratada (§ 4º).

O que mais entra no registro da teleconsulta?

• Consentimento do paciente. O paciente autoriza o atendimento por telemedicina e a transmissão dos seus dados por termo de concordância, enviado por meio eletrônico ou por gravação da leitura do texto com a concordância dele, e esse termo faz parte do registro eletrônico do paciente (art. 15). Essa gravação é só uma forma de colher o consentimento; não é a gravação da consulta.
• Documentos emitidos a distância. Relatório, atestado ou receita emitidos na teleconsulta exigem no prontuário a identificação do médico (nome, CRM e endereço profissional) e do paciente (dados e local informado do atendimento), a data e a hora, a assinatura digital no padrão ICP-Brasil (ou outro legalmente aceito) e a informação de que foram emitidos em telemedicina (art. 13).
• Cópia ao paciente. O paciente ou seu representante legal pode pedir cópia digital ou impressa do seu registro (art. 3º, § 6º).

Precisa gravar o vídeo da consulta?

Não. Nos considerandos, a resolução lembra que o registro completo com áudio, imagens e vídeo não é obrigatório na consulta presencial e diz que o mesmo princípio deve ser adotado na telemedicina. O que é obrigatório é o registro escrito no prontuário.

Por quanto tempo guardar?

A resolução manda preservar os dados "conforme legislação vigente" (art. 3º, § 3º), sem prazo próprio para a teleconsulta. A Lei 13.787/2018 fixa o mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º, caput e § 5º), e a Resolução CFM 1.821/2007 prevê guarda permanente para o prontuário arquivado eletronicamente (art. 7º). Na prática: não apague.

O dado de saúde é dado pessoal sensível (LGPD, Lei 13.709/2018, art. 5º, II), e a Resolução CFM 2.314/2022 exige confidencialidade e privacidade dos dados do teleatendimento, que seguem a LGPD (art. 3º, caput e § 7º).

No Doctor System, a teleconsulta é criada no próprio agendamento, e a evolução que o profissional registra fica na linha do tempo do paciente, com registro de quem alterou o quê. Para os cuidados com IA no registro da consulta, como a transcrição automática, veja o guia Inteligência artificial para médicos no prontuário.