O que é glosa e como recorrer?
O que a ANS chama de glosa?
Pela cartilha de glosa da ANS, glosa é quando o plano de saúde suspende o pagamento de serviços contratados: consultas, atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas por clínicas, laboratórios e outros profissionais conveniados.
O Componente Organizacional do Padrão TISS padroniza as mensagens de glosa na Tabela 38 da terminologia. Isso permite agrupar as glosas por motivo. Separar o que é erro de preenchimento do que é divergência de auditoria depende do motivo informado e do seu contrato.
Como recorrer de uma glosa?
O recurso de glosa é um processo do Padrão TISS, e a troca eletrônica dele é de implantação obrigatória entre operadoras e prestadores (item 33 do Componente Organizacional). O item 51 do mesmo documento descreve o processo; na prática:
- Identifique o item glosado no demonstrativo: beneficiário, prestador executante e procedimento ou item (item 51.1), além da mensagem de glosa da Tabela 38.
- Corrija ou justifique. Se foi erro de dado, corrija; se discorda da auditoria, prepare a justificativa e os documentos do atendimento.
- Envie o recurso de glosa à operadora e guarde o protocolo de recebimento (itens 51.2 e 51.3).
- Acompanhe a resposta. Você pode pedir o status do recurso; a operadora responde acatando ou não (itens 51.4 e 51.5).
Qual é o prazo para recorrer?
A ANS não fixa um número de dias. A Resolução Normativa nº 503/2022, no art. 14, manda a rotina de auditoria constar expressamente do contrato, com as hipóteses de glosa e os prazos para contestar, para a operadora responder e para pagar quando a glosa é revertida. Pelo parágrafo único, o prazo de contestação deve ser igual ao prazo de resposta da operadora.
O art. 5º, incisos V e VI, proíbe cláusulas que impeçam o prestador de ver as justificativas das glosas ou de contestá-las. Pelo parágrafo único do mesmo artigo, essa proteção vale para quem fatura no Padrão TISS vigente. Antes de rever seus contratos, confira no site da ANS se há norma nova.
O passo a passo completo do faturamento, com uma conta para medir a glosa do seu consultório, está no guia Faturamento TISS: guia para consultório que atende convênio.
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